KRAM

Følgende undersøger, hvordan KRAM-faktorerne har betydning for sårheling, samt hvordan disse faktorer har relevans ift. den specifikke case.

Kost

Ifølge Virginia Henderson er ernæringslære det vigtigste element i sygeplejeuddannelsen (Henderson, 2012). Denne holdning er stadig relevant anno 2015, da kostens betydning for sundhed og sygdom er essentiel. Et eksempel der kan belyse dette er anvendelsen af diverse kostformer til patienter med forskellig grad af sygdom samt forskelligartede/varierende fødeindtagsmønstre og mængder (Ovesen, Allingstrup & Poulsen, 2011). Anvendelsen af kostformerne sker for at sikre bedst mulige forhold for sundhedsfremme (ibid.).  

Ovenstående er relevant ift. casen, da optimal sårheling forudsætter tilstrækkelig ernæring (Stechmiller,2010). Endvidere viser undersøgelser, at størstedelen af borgere med kroniske sår lider af ændringer i mineral- og vitamin koncentration samt underernæring i større eller mindre grad (ibid.). Dette er relevant, da borgeren fra casen har et kronisk sår på crus. Der er evidens for at insufficient ernæringstilstand påvirker de forskellige faser af sårhelingsprocessen negativt (ibid.). Et eksempel herpå er forlængelse af inflammationsfasen. Derudover øges risikoen for infektion, da T-lymfocytternes funktion hæmmes (ibid.). Dette er relevant at medtænke ift. casen, da borgeren har et sår på crus, som viser tegn på begyndende infektion. I denne sammenhæng er sygeplejersken etisk forpligtet til at informere borgeren om relevansen af dette samt eventuelle konsekvenser, hvis der kommer infektion i såret. Borgeren fra casen er blevet opfordret til at opsøge praktiserende læge ifm. tegn på begyndende infektion i sår. Dog har borgeren ikke gjort dette, hvilket stiller sygeplejersken i et etisk dilemma, da patientens ret til autonomi (Kristensen,2014) bør og skal respekteres. Derudover har borgere ”jf. sundhedslovens §16, stk 2. ret til at frabede sig behandling” (Kristensen,2014. s.63). Her bør sygeplejersken gøre brug af sin faglige viden til at argumentere, hvorfor det er vigtigt, at borgeren henvender sig til praktiserende læge, da borgeren ikke nødvendigvis har den fornødne viden om eventuelle konsekvenser af sårinfektion. 

Aminosyrer og antioxidanter(vitamin A, C, E & mineralet selen) har desuden positiv indvirkning på sårhelingsprocessen (Stechmiller,2010). Da proteiner er opbygget af aminosyrer (Nielsen & Bojsen-Møller, 2014) er det vigtigt at borgerens proteinbehov er dækket via kosten. Det er dog vigtigt, at man samtidig sikre den nødvendige mængde kulhydrat og fedt, da cellerne i modsat fald vil anvende protein til energidannelse i form af ATP. Dermed vil proteinerne ikke blive anvendt optimalt. Desuden øges proteinbehovet under sygdom, da kroppens katabole processer vil øges (Ovesen, Allingstrup & Poulsen, 2011). Det endokrine stressrespons består i, at hypothalamus øger udskillelsen af CRH, hvilket resulterer i at  adenohypofysen øge udskillelsen af ACTH. ACTH stimulerer zona faciculata i cortex glandulae suprarenalis til at øge produktionen og udskillelsen af glukokortikoider (herunder kortisol, som hæmmer immunforsvaret) (Hoehn & Marieb, 2013b).

A-vitamin spiller en vigtig rolle i inflammationsfasen ved bl.a. at øge antallet af makrofager og monocytter (Stechmiller,2010). Da disse fagocyterer bakterier, mindskes infektionsrisikoen. C-vitamin øger absorptionen af jern (Johnston,2008). Da jern er en vigtig bestanddel af hæmoglobin (Nielsen & Springborg,2011), er det vigtigt for at undgå anæmi. Dette skyldes at anæmi vil føre til nedsat iltforsyning til vævet, hvilket vil hæmme sårhelingsprocessen. Derudover er sufficient hydrering vigtig for at sikre perfusion og dermed ilttilførsel til vævet (Stechmiller,2010). Her bør man desuden være opmærksom på at ellers raske ældre ofte er i negativ væskebalance (Sherman & Barkley,2011).

Ovenstående belyser vigtigheden af, at borgere med kroniske sår er sufficient ernærede. Det er sygplejerskens opgave at oplyse og vejlede borgeren herom, da sygeplejersken ud fra et etisk standpunkt bør ”gøre opmærksom på forhold, der fremmer eller hæmmer patientens sundhed” (Sygeplejeetisk Råd, 2014, s.20). Endvidere har sygeplejersken gennem sin uddannelse og erfaring opnået faglig viden og erfaring om ernæring, samt hvordan sufficient ernæring bidrager til at fremme individets sundhed. Et andet faktum, der påviser betydningen af ovenstående er at:

”Danske undersøgelser af ernæringsstatus hos ældre i hjemmepleje[…]har vist, at omkring hver tredje ældre er underernæret (BMI <20)” (Ovesen, Allingstrup & Poulsen, 2011. S.159)

Sygeplejersken bør medtænke ovenstående i mødet med den ældre borger, der har kronisk sår. I vejledningen om ernæring til den ældre borger, bør sygeplejersken forsøge at simplificere kostvejledningen, således den givne information er overskuelig for borgeren. Et eksempel på dette kunne være at henvise til de 10 officielle kostråd, samt forklare hvorfor det er vigtigt, at borgeren følger disse.

Baseret på ovenstående er et andet relevant tiltag, man kan foretage i sygeplejeklinikker ernæringsscreening af alle borgere med kroniske sår. Dermed sikres en standardiseret ydelse til denne patientgruppe. Der vil på denne måde forelægge specifikke retningslinjer for håndtering patientgruppen, hvilket i dette tilfælde vil bidrage til at sikre patienterne den bedst mulige behandling. Derudover er det vigtigt at man ikke screener for screeningens skyld: der bør handles på afvigelser fra normen.  Screeningen kan desuden ses som et redskab til at åbne op for yderligere dialog med patienten. Dermed kan dette bidrage til et bedre helhedsbillede af den enkelte borger. Desuden vil et tiltag som dette medvirke til ”at skabe et bedre og mere sammenhængende patientforløb” (IKAS) samt at sikre en udvikling i kvaliteten af ydelsen til borgeren. Begge er hovedpunkter i Den Danske Kvalitetsmodel (IKAS).

Rygning

Undersøgelser vedrøreende rygnings indvirkning på sårheling viser, at rygning øger risikoen for infektion (Cope,2014). Dette er relevant ift. casen, da den pågældende borger tidligere har haft infektion i såret på højre crus. Desuden har man i sygeplejeklinikken observeret, at borgeren har fået et nyt sår, som viser tegn på begyndende infektion. Rygning nedsætter ikke kun sårhelingshastigheden: kvaliteten af sårhelingen påvirkes også negativt (ibid.). Eksempelvis hæmmes kollagensyntesen, hvilket fører til lav sårstyrke (ibid.). Saturationen påvirkes også, da kulilte (CO), som er en bestanddel af tobaksrøg, binder sig til hæmoglobin (Gottrup,2008). Dermed kan mindre ilt binde sig til hæmoglobinet, hvilket påvirker saturationen negativt. Ovenstående har betydning for sårheling, da sufficient ilttilførsel til sårområdet er en forudsætning for optimal sårheling (ibid.). Endvidere er der direkte sammenhæng mellem udviklingen af infektion i et sår og ilttilførslen til såret, da leukocytters effektivitet hæmmes under anaerobe forhold (ibid.). I denne sammenhæng viser studier, at rygning hæmmer de neutrofile granulocytter og monocytters evne til at fagocytere bakterier med hhv. 50 & 68% (Sørensen et al.,2004). Dog tyder det på, at denne virkning er reversibel ved rygestop (ibid.). Derudover resulterer tilstedeværelse af nikotin i perifer vasokonstriktion (Cope,2014). Dette nedsætter perfusionen (og dermed ilttilførslen) til sårområdet.

Ovenstående synliggør, at der er substantiel evidens for de fysiologiske konsekvenser af rygning. Ud fra en holistisk tilgang (Turnbull et al.,2010), vil påvirkning af individets fysiologiske tilstand også påvirke den psykologiske tilstand. Her bør man være opmærksom på det generelle syn på rygere i det danske samfund: undersøgelser viser, der er tendens til, at rygere skjuler det faktum at de ryger, når de har kontakt med sundhedsvæsenet (Cope,2014). Dog varierer tallene for dette meget (Cope,2014). På trods af varierende resultater, er der tale om yderst relevant viden, som sygeplejersken bør være bevidst om i mødet med borgeren. Her kan man med fordel anvende Foucaults tese vedr. magt, da han var af den opfattelse, at magt viser sig i form af diskurser (Glinsvad,2013). ”Sundhedsdiskursen [udøver] magt …[ved] at den italesætter sundhed som det normale” (Glinsvad, 2013. s.764). Hvis man observere rygediskursen i Danmark anno 2015, må man konkludere, at denne synliggør Foucaults tese. Man kan argumentere for, at førnævnte rygediskurs stigmatiserer rygere: samfundsnormen er at man ikke ryger. Derudover er fokus ikke blot, hvordan man skader sig selv og egen krop, men også hvordan man skader andre. Et eksempel der illustrere dette er sundhedsstyrelsens film Et godt liv uden røg:

Et godt liv uden røg (Sundhedsstyrelsen, 2010)

I filmen anvendes et væsentligt antal stilistiske og retoriske virkemidler til at overbevise modtageren om validiteten af samfundsnormen. Filmen synliggør dermed, hvordan magt kommer til udtryk gennem diskurser. I filmen fremstilles rygere som værende en homogen gruppe, hvilket ikke er tilfældet. Filmen illustrere dermed, hvordan sundhedsvæsenet gennem diskurs udøver magt i et forsøg på at regulere og kontrollere folkesundheden. Man bør desuden være bevidst om, hvordan medierne bidrager til at udøve denne magt og dermed oprethold samfundsnormen. Med udgangspunkt i en socialkonstruktivitisk tankegang (Kjørup,1996) bidrager individet til at skabe ovenstående samfundsnorm samtidig med, at samfundsnormen påvirker individet. Ovenstående kan illustreres på følgende måde:

I mødet med borgeren er det vigtigt, at sygeplejersken er bevidst om denne samfundstendens, samt hvordan det kan påvirke individet. Her bør man være påpasselig med at drage konklusioner om den enkelte borger ud fra sin forforståelse. I denne sammenhæng er det vigtigt at være opmærksom på borgerens autonomi: rygning kan have stor betydning for borgerens livskvalitet, hvilket man bør respektere. Dog har sygeplejersken ud fra et etisk synspunkt pligt til at informere om konsekvenser af rygning mht. sårheling og sundhed generelt (Sygeplejeetisk Råd, 2014, s.20). Dermed vil sygeplejersken anvende sin faglige viden og kommunikative kompetencer til at fremme borgerens sundhed. Dette har stor relevans, da kommunerne siden 2007 har fået større ansvar mht. forebyggelse af sygdom og sundhedsfremme: herunder forebyggelse af folkesygdomme såsom KOL og forebyggelig cancer (Sundhedsstyrelsen,2005). Gennem dialog med den enkelte borger kan sygeplejersken bidrage til ovenstående, hvilket også er relevant ift. casen, da man har kendskab til at borgeren ryger. Man bør også være bevidst om de mulige samfundsøkonomiske konsekvenser, der kan forekomme ifm. komplikationer og sygdom, der afstedkommer af rygning.  

Hvis ikke patienten informeres om konsekvenserne af rygning, må man antage, at der handles ud fra forforståelse: dermed har borgeren ikke den fornødne viden til selv at foretage et valg. Med hensyn til den konkrete case ved man at borgeren ryger, dog er denne viden ikke opnået ifm. behandling på sygeplejeklinikken. Man har dermed ikke spurgt borgeren om rygning og har derfor ikke nogen faktuel viden om, hvor stor betydning det har for hendes livskvalitet. Derudover har man ingen konkret viden om, hvor ofte/meget borgeren ryger, samt om hvorvidt hun ønsker rygestop.

Alkohol

I følgende undersøges, hvordan alkohol påvirker sårhelingsprocen.

Der er belæg for, at alkohol forlænger sårhelingsperioden og øger risikoen for infektion (Wigston et al.,2013). Ift. casen har man ikke talt med borgeren om KRAM-faktorerne, dermed har man ikke nogen konkret viden om den pågældende borgers alkoholforbrug. Dette belyser vigtigheden af at være bevidst om sin forforståelse, samt at man ikke lader denne dominere i mødet med den individuelle borger. På baggrund af ovenstående ved man heller ikke, om det er relevant at tale alkoholforbrug med borgeren. Her kan man argumentere for, hvordan implementering af forskellige screeningsværktøjer kan bidrage til et bedre helhedsbillede af den enkelte borger, der modtager behandling i sygeplejklinkkerne. Dermed ikke sagt at screeninger alene skaber et helhedsbillede af borgeren: screeninger kan anvendes som et udgangspunkt for yderligere dialog med den enkelte borger.

Ift. sårheling viser forskning, at alkohol har en negativ effekt på epiteliasering (Wigston et al.,2013), hvilket er en vigtig del af sårhelingsprocessen. Andre vigtige faktorer ifm. epiteliasering er fugtig sårheling og sufficient ilttilførsel, hvilket forudsætter angiogenese (Gottrup,2008). Undersøgelser viser, at alkohol hæmmer angiogenese (Wigston et al.,2013), da dette som førnævnt er en forudsætning for sufficient ilttilførsel til sårområdet, forlænger alkohol sårhelingsprocessen. Ud over dette har alkohol en hæmmende effekt på kollagensyntesen (Wigston et al.) og er dermed en bidragende faktor til nedsat sårstyrke (kollagen har stor betydning for sårstyrke (Gottrup,2008)). Ovenstående belyser, hvordan alkohol påvirker sårhelingen direkte. Dog bør man være opmærksom på, at alkohol påvirker kroppen på mange forskellige måder, som indirekte kan påvirke sårhelingsprocessen.

Motion

Undersøgelser blandt ældre borgere med venøse bensår tegner et billede af en hverdag, der er præget af smerter, lugtgener fra sår, nedsat mobilitet og, ændret body image social påvirkning (Briggs & Flemming,2007). Dette synliggør kompleksiteten ved at levet med et kronisk sår da individets lidelse i sådanne tilfælde vil være multifaktorielt betinget. Sygeplejersken bør være bevidst om dette i mødet med borgeren med kronisk sår, da kompleksiteten stiller store krav til sygeplejerskens faglige viden og kommunikative kompetencer.

Tidligere i bloggen er smerter blevet belyst som en væsentlig del af at have et kronisk sår. I denne forbindelse er det relevant at nævne, at smerter kan føre til reduceret mobilitet. Inaktivitet har omfattende følger for organismen såsom nedsat venøst tilbageløb, muskelatrofi, atrofi af kollagent væv (knogler, sener og ligamenter), psykologiske konsekvenser osv. (Maaløe & Poulsen,2002). Foranstående er vigtigt ifm. sårheling, da eksempelvis nedsat venøst tilbageløb vil resultere i øget sympaticusaktivitet (Nielsen & Bojesen-Møller,2014). Nervesystemet vil direkte påvirke medulla glandulae suprarenalis til at øge udskillelsen af katekolaminerne adrenalin og noradrenalin (katabole hormoner) (ibid.). Disse hormoner bevirker perifer vasokonstriktion, hvilket resulterer nedsat perfusion (og dermed ilttilførsel) til det sårramte område. Foranstående påvirker sårhelingsprocessen negativt(Gottrup,2008).  Det endokrine respons på nedsat venøst tilbageløb er, at hypothalamus øger udskillelsen af CRH, hvilket resulterer i at  adenohypofysen øge udskillelsen af ACTH. ACTH stimulerer zona faciculata i cortex glandulae suprarenalis til at øge produktionen og udskillelsen af glukokortikoider (herunder kortisol, som hæmmer immunforsvaret) (Hoehn & Marieb, 2013b). Dette kan hæmme sårhelingsprocessen, da risikoen for infektion øges.

Desuden vil nedsat venøst tilbageløb til cor medføre, at det hydrostatiske tryk i den venøse del af kapillæret øges. Dermed presses mere væske ud i det parakapillære kredsløb end normalt (Nielsen & Bojesen-Møller,2014; Maaløe & Poulsen, 2002). Derudover vil insufficient ernæringsstatus føre til et fald i serum albumin, hvilket medfører fald i det kolloidosmotiske tryk: dette fører til, at mindre væske suges ind i kapillæret end under normale forhold (ibid.). Ovenstående fører til øget risiko for at udvikle perifere ødemer. Dette har betydning for sårhelingsprocessen, da ødem i og omkring såret kan nedsætte sårhelingen (Bermark & Melby,2013).

Førnævnte belyser eventuelle fysiologiske konsekvenser af inaktivitet. Ift. casen kan det være svært at danne sig et billede af borgerens fysiske aktivitetsniveau. Her skal der tages hensyn til, at der er tale om en ældre borger, og man kan derfor ikke forvente det samme fysiske aktivitetsniveau som ved yngre borgere. En vigtig observation ifm. mobilisering er dog, at den pågældende borger er tydeligt smertepåvirket ifm. sårskift. Det antages desuden, at borgeren har kroniske smerter. Hvis dette er tilfældet, er det sandsynligt at borgerens fysiske aktivitet påvirkes negativt at smerterne, hvilket understøtter betydningen af sufficient smertebehandling. Fysisk aktivitet er desuden vigtig for angiogenesen (Johansen, 2010) og dermed også for sårhelingsprocessen. Endvidere kan man argumentere for, at evnen til at bevæge sig (graden af mobilisering) har stor betydning  for, om den ældre borger kan opretholde sin selvstændighed. Det er desuden observeret, at borgeren ifm. sårskift har udtrykt bekymring for, hvorvidt kombination af sårskift og kompressionsbehandling kan indskrænke borgerens evne til at gå (grundet smerter). Dette eksempel illustrere tydeligt, hvordan  borgeren forsøger at italesætte sine bekymringer vedr. smerter, behandling og mobilisering. Man kan argumentere for vigtigheden af, at man i sygeplejen taler med borgeren om foranstående bekymringer. Her er det er vigtigt, at man ikke bagatellisere borgerens bekymringer, da dette kan føre til mistillid mellem borger og sygeplejerske. Selvom ovenstående ikke nødvendigvis har stor umiddelbar betydning for sygeplejersken, kan det have stor betydning for den pågældende borger. Her bør man være opmærksom på, at patienten gennem fortælling, der er meningsfyldt og af betydning i dennes verden (Roos,2013). Med dette i mente, må man konkludere, at borgerens bekymringer vedr. smerte og mobilisering har betydning for borgeren. 

Ovenstående belyser, hvordan fysisk aktivitet har betydning for individets overordnede helbred. Mht. mobilisering må man anse sygeplejeklinikkerne som værende en positiv udvikling inden for primærsektoren, da borgeren dermed mobiliseres, hvilket ikke havde været tilfældet, hvis borgeren havde modtaget behandling i eget hjem.