Det fysiologiske aspekt

I vores case har borgeren et blandingssår (aterio/venøst). Herunder er ganske kort beskrevet hvad et blandingssår er.  Vi vil i fanebladet Den tillidsfulde relation se på hvordan kommunikation mellem borger og sygeplejerske, kan føre til en relation, der i sidste ende vil give borgeren den optimale behandling, og give sygeplejersken de bedste forudsætninger for at udføre plejen der kræves.

Venøse sår: Det er ofte ældre mennesker der får venøse sår. Størstedelen af disse sår sidder på nederste del af crus.

Patofysiologi: De venøse sår opstår når veneklappernes funktion er nedsat. Der kommer derved begrænset mængde blod igennem, hvilket kan resultere i der kommer en øget væskestrøm mellem de små kapillærer og selve vævsvæsken.

Når der sker et øget tryk i venerne vil der ske en udsivning af erytrocytter, og der vil opstå lipodermatosklerose, som er ardannelse af hud og fedt, som opstår efter et længere forhøjet venetryk i underekstremiteterne. Man vil se en rødlig misfarvning, hård samt kløende hud. Den rødlige misfarvning kommer efter aflejring af hæmoglobin. Efter en rum tid med dette, vil et sår opstå.

Arterielle sår: Denne slags sår opstår ofte grundet arterosklerose, og igen kan man skrive at det oftest er hos ældre mennesker disse sår opstår.

Patofysiologi: Såret opstår fordi huden ikke får tilstrækkelig med blodtilførsel. Det vil resultere i iltmangel til vævet. Oftest er synderen her arterosklerose.  Det er fedtaflejringer i arterierne, hvilket giver arterierne mindre diameter, huden får for lidt ilt og næringsstoffer.

Man vil oftest se mange små sår på både underben og fod. Der ses ofte tørre og smertefulde sår. Huden vil ofte være bleg og kølig, og man vil have svært ved at finde en puls i området.

BEHANDLING:

Venøst: Dette sår skal renses flere gange ugentlig, det anbefales det er den samme sårsygeplejerske evt. der skifter forbindingen.  Så er det ”de samme øjne” der følger såret og udviklingen. Man skal forsøge at holde såret fugtigt, gør det ikke det selv, skal man med skumsvampe holde fugten ved lige. Det vigtigste i behandlingen er kompressionsforbindingen. Det modvirker den venøse insufficiens, ødemer vil aftage og udsivningen af blod stoppe. Når ødemerne er væk vil der være meget bedre forhold for ilt og næringsstofforsyningen til cellerne. For at forebygge evt. nye opståede sår, vil man anbefale at kompressionsbehandlingen fortsættes efter endt heling.

Arterielt: Man vil næsten altid anbefale karkirurgi til disse sår. Der skal øget blodtilførsel til såret (sårene er ofte opstået grundet manglende blodtilførsel). Man vil derudover se på risikofaktorerne, og behandle patienten for disse.

(Wium-Andersen & Özel, 2013)

Man kan argumentere for, at sufficient smertebehandling er af stor betydning for at etablere en tillidsfuld relation mellem sygeplejerske og borger. Dette skyldes, at insufficient smertebehandling i høj grad vil påvirke individet og dennes livskvalitet. Nedenstående link giver en kort introduktion til smertefysiologi, hvilket er en forudsætning for at opnå forståelse for resten af afsnittet vedr. smerter:

Smertefysiologi

Der er evidens for, at forventning om smerte trigger  angst, der kan føre til hyperalgesi (Woo,2015). Dette kan hænge sammen med det faktum, at angst kan nedsætte endorfinproduktionen (Skytt,2008). Dette bekræfter, at smertebehandling til borgere med sårrelaterede smerter er af væsentlig betydning: I modsat fald risikeres det, at borgeren kommer ind i en selvforstærkende ond cirkel, hvor forventning om smerte skaber angst, som forværrer smerten. Det er vigtigt sygeplejersken anvender sin faglige viden og kommunikative kompetencer til at bryde dette mønster:

Ifm. ovenstående er det vigtigt, at sygeplejersken via kommunikation etablerer en tillidsfuld relation. I modsat fald vil borgerens livskvalitet forringes. Derudover kan man argumentere for, at sygeplejerskens mulighed for at tilbyde borgeren en optimal behandling svækkes. For at styrke relationen mellem sygeplejerske og borger, er det relevant at medtænke smertebehandling. Dette skyldes, at en international undersøgelse fra 2008 viser at patienter anser smerte som værende den værste faktor ved at have et kronisk sår (Price et al. 2008).

 Ovenstående forudsætter, at sygeplejersken informerer borgeren om muligheden for smertebehandling, da denne ikke nødvendigvis selv er bevidst herom. Foranstående understøttes af de sygeplejeetiske retningslinjer, da sygeplejersken bør ”gøre opmærksom på forhold, der fremmer eller hæmmer patientens sundhed” (Sygeplejeetisk Råd, 2014, s.20). Smerter kan desuden hæmme patientens sundhed, da smerter og stressorer påvirker sårhelingsprocessen negativt (Matsuzaki & Upton,2013). Det er derfor vigtigt, at borgeren er sufficient smertedækket, samt at sygeplejersken hjælper borgeren til øget grad af mestring.

Følgende understøtter vigtigheden af sufficient smertedækning af sårrelaterede smerter:

”En klinisk vurdering af sårmekanismen er baggrund for en sandsynlig biologisk orienteret smertediagnose, der oftest vil være afgørende for et korrekt behandlingsvalg” (Jensen & Eriksen,2008, s.142).

Dermed er der belæg for relevansen af en grundig smerteanamnese samt kontinuerlig reevaluering af denne. I modsat fald risikeres fejlagtigt behandlingsvalg, hvilket kan medføre længere sårhelingsproces: dermed øges risikoen for komplikationer (fx infektion). Tidsintervallet med smerter vil desuden forlænges, hvilket kan føre til nedsat livskvalitet.

Man bør medtænke de samfundsøkonomiske konsekvenser af dette:

• Forlænget behandlingsperiode
• Øgede omkostninger i form af sårbehandlingsprodukter
• Evt. øgede lønomkostninger
• Omkostninger relateret til eventuelle sårkomplikationer
• Som kan føre til hospitalsindlæggelse

På baggrund af de observationer sygeplejersken foretager ift. smerter, er han/hun ud fra et etisk synspunkt forpligtiget til at informere borgeren om mulighed for/relevans af at kontakte egen læge med henblik på eventuel smertebehandling. Dette understøttes af de sygeplejeetiske retningslinjer:

                                                            “Udøvelse af god etisk praksis betyder, at sygeplejersken, med respekt for selvbestemmelse, skal:[…] sikre, at patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg. Information skal være tilpasset patientens ønsker og behov samt patientens livssituation” (Sygeplejeetisk Råd,2014, s.18).

Ovenstående er af væsentlig betydning, da man kan argumentere for, at mangelfuld kommunikation vedr. smerter kan føre til mistillid mellem borger og sygeplejerske og dermed forringe relationen. 

Ifølge den hermeneutiske tankegang, er fordomme altid tilstede i mødet med andre mennesker (Jørgensen,2013). Fordomme anses ikke som værende negative, men derimod et resultat af individets tidligere oplevelser. Dermed danner fordomme rammerne for individets historie, forudindtagede meninger og forventninger (ibid.). Heraf kan man konkludere, at forforståelse (ud fra denne tankegang) er en forudsætning for individets meningsdannelse. Med dette i mente kan man argumentere for, at sygeplejersken bør være bevidst om sin forforståelse i mødet med borgeren og forsøge ikke at lade denne dominere ved at danne konklusioner om borgerens smerter. Dette skyldes at smerte er en subjektiv oplevelse (Jensen, Arendt-Nielsen & Dahl,2013). Man bør være opmærksom på, at smerteadfærden ved kroniske smerter adskiller sig betragteligt fra den, der er til stede ved akut smerte (Skytt,2008). Man kan argumentere for, at bevidsthed om ovenstående er en forudsætning for at etablere en tillidsfuld relation.

Ifølge de udleverede informationer om borgeren, har hun gennem længere tid oplevet gentagende smertepåvirkning. Dette kan resultere i sensibilisering af smertesystemet, som medfører øget smertefølsomhed eller hyperalgesi (Drewes,2006): dermed vil der ske plastiske forandringer i smertesystemet. Det er vigtigt at være bevidst om dette i sygeplejen, da borgeren kan have øget smertefølsomhed. Grundet den typiske smerteadfærd ved kroniske smerter (Skytt,2008) er det ikke sikkert, at sygeplejersken kan observere dette. Desuden taler borgere med kroniske smerter sjældent om deres smerter, medmindre der bliver spurgt ind til disse (ibid.). Det er dermed vigtigt, at sygeplejersken anvender sin faglige viden og kommunikative kompetencer til at skabe en tillidsfuld relation gennem dialog. I denne sammenhæng er bevidsthed om betydningen af egen verbale og non-verbale kommunikation af stor relevans.